Tai nạn lao động là một trong những vấn đề được nhiều người lao động và doanh nghiệp quan tâm vì điều này ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe tính mạng con người. Trong bài viết này, Luật Dương gia cung cấp tổng hợp các biểu mẫu trong tai nạn lao động mới nhất.
1. Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở:
(Tên cơ sở) … | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
……, ngày …. tháng ….. năm …… |
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
….. (Nhẹ hoặc nặng) ..…
1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:
– Tên cơ sở:…..
– Địa chỉ: ……
thuộc tỉnh/thành phố: …..
– Số điện thoại, Fax, E-mail: …..
– Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: .…..
– Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở):…….
– Loại hình cơ sở:……
– Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ……
2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):…….
3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):…….
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
– Họ tên: ..…..; Giới tính:……. Nam/Nữ;
– Ngày, tháng, năm sinh: ..….
– Quê quán: …..
– Nơi thường trú: …..
– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): …..
– Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): …..
– Nghề nghiệp:……
– Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……(năm)
– Tuổi nghề: ..…(năm); Bậc thợ (nếu có): ……
– Loại lao động:……
Có hợp đồng lao động: ……. / Không có hợp đồng.
– Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……. có/ không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm …;
– Nơi xảy ra tai nạn:……..
– Thời gian bắt đầu làm việc:……..
– Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:… giờ … phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn: …..
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).
8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật An toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động).
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:……
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:
– Nội dung công việc: ……
– Người có trách nhiệm thi hành: ……
– Thời gian hoàn thành: …….
11. Tình trạng thương tích:
– Vị trí vết thương: …..
– Mức độ tổn thương:……
12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:…..
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
– Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):
Tổng số: …..đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: …..đồng;
+ Trả lương trong thời gian Điều trị: ……đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …..đồng;
– Thiệt hại tài sản/thiết bị: ….đồng.
CÁC THÀNH VIÊN KHÁC | TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG |
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA |
2. Mẫu điều tra tai nạn lao động của Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp Trung ương:
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ….… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
……., ngày ….. tháng …. năm…… |
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
…….. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương)…….
1. Cơ sở xảy ra tai nạn:
– Tên cơ sở: ……
– Địa chỉ: …..
thuộc tỉnh/thành phố: ……
– Số điện thoại, Fax, E-mail:……..
– Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở:…….
– Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ……
– Loại hình cơ sở:…..
– Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): …….
2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):……..
3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
……
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
– Họ tên: …..; Giới tính: …….Nam /Nữ;
– Ngày, tháng, năm sinh: ……
– Quê quán: ……
– Nơi thường trú: …..
– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ……
– Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): …….
– Nghề nghiệp: …….
– Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: …….(năm)
– Tuổi nghề: ….. (năm); Bậc thợ (nếu có): …….
– Loại lao động:
Có Hợp đồng lao động: ……. /Không có hợp đồng.
– Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi…. giờ …. phút, ngày … tháng … năm……;
– Nơi xảy ra tai nạn: ……
– Thời gian bắt đầu làm việc:
– Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:…. giờ…. phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn:…….
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).
8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao; không phải là tai nạn lao động)
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:……
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ……
11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương).
12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
– Nội dung công việc: ……
– Người có trách nhiệm thi hành: …….
– Thời gian hoàn thành: ……..
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
– Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số:……đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: …đồng;
+ Trả lương trong thời gian Điều trị:……đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ….đồng;
+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi…): ……đồng.
– Thiệt hại tài sản/thiết bị: …..đồng.
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG | TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ |
3. Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động:
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số:……/ | ……, ngày …… tháng …. năm ….. |
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
…….(Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/trung ương)…….
1. Nơi xảy ra tai nạn:
– Tên địa phương xảy ra tai nạn lao động (cấp xã): …….
– Thuộc huyện, tỉnh:…….
– Số điện thoại, Fax, E-mail: …….
2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):…..
3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):…..
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
– Họ tên: …..; Giới tính: …. Nam/Nữ;
– Ngày, tháng, năm sinh: ……
– Quê quán: ……
– Nơi thường trú:…..
– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):…….
– Nghề nghiệp:…….
– Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi….. giờ ….. phút, ngày …. tháng …. năm …..;
– Nơi xảy ra tai nạn: …..
– Thời gian bắt đầu làm việc: …….
– Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: … giờ …… phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn: …….
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người lao động bị nạn; lỗi của người khác; lỗi của cả người lao động bị nạn và người khác; nguyên nhân khác).
8. Kết luận về vụ tai nạn: (là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động).
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ……
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: …….
11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương).
12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
– Nội dung công việc: ……
– Người có trách nhiệm thi hành: ……..
– Thời gian hoàn thành: …….
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
– Tổng số: ……đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: …….. đồng;
+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi,…): …….đồng.
– Thiệt hại tài sản/thiết bị: …….đồng.
TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ |
4. Mẫu biên bản cuộc họp công bố biên bản điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————–
BIÊN BẢN CUỘC HỌP
CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
Vào lúc …… giờ…… phút, ngày ….. tháng ….. năm ……
Tại …….
Đoàn Điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản Điều tra vụ tai nạn lao động.
I. Thành phần tham dự cuộc họp gồm có:
1. Đoàn Điều tra tai nạn lao động: ……
2. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động: …..
3. Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có): …….
4. Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan:……..
II. Nội dung cuộc họp……..
Cuộc họp kết thúc vào lúc ….. giờ …. phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./.
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG | TRƯỞNG ĐOÀN |
THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA | |
CƠ SỞ (HOẶC CÁ NHÂN) CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP | NGƯỜI GHI BIÊN BẢN |
5. Biên bản cuộc họp công bố biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-
BIÊN BẢN CUỘC HỌP
CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
Vào lúc ….. giờ …… phút, ngày …. tháng …… năm…..
Tại …….
Đoàn Điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản Điều tra vụ tai nạn lao động.
I. Thành phần tham dự cuộc họp gồm có:
1. Đoàn Điều tra tai nạn lao động: ……
2. UBND xã nơi xảy ra tai nạn lao động: ……
3. Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan:…….
II. Nội dung cuộc họp..…
Cuộc họp kết thúc vào lúc ….. giờ …. phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./.
TRƯỞNG ĐOÀN | |
THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA | |
CƠ SỞ (HOẶC CÁ NHÂN) | NGƯỜI GHI BIÊN BẢN |
6. Mẫu báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động cấp cơ sở (6 tháng hoặc cả năm):
BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG
Kỳ báo cáo (6 tháng hoặc cả năm) …năm …
Ngày báo cáo: ……
Thuộc loại hình cơ sở 2(doanh nghiệp): ….. Mã loại hình cơ sở: |
Đơn vị nhận báo cáo: Sở Lao động – Thương binh và Xã hội.
Lĩnh vực sản xuất chính của cơ sở: ……. Mã lĩnh vực: |
Tổng số lao động của cơ sở: ……. người, trong đó nữ: …… người
Tổng quỹ lương:……. triệu đồng
I. Tình hình chung tai nạn lao động
Tên chỉ tiêu thống kê | Mã số | Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật | ||||||||||
Số vụ ( Vụ) | Số người bị nạn (Người) | |||||||||||
Tổng số | Số vụ có người chết | Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên | Tổng số | Số LĐ nữ | Số người chết | Số người bị thương nặng | ||||||
Tổng số | Nạn nhân không thuộc quyền quản lý | Tổng số | Nạn nhân không thuộc quyền quản lý | Tổng số | Nạn nhân không thuộc quyền quản lý | Tổng số | Nạn nhân không thuộc quyền quản lý | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
1. Tai nạn lao động | ||||||||||||
1.1. Phân theo nguyên nhân xảy ra TNLĐ4 | ||||||||||||
a. Do người sử dụng lao động | ||||||||||||
Không có thiết bị an toàn hoặc thiết bị không đảm bảo an toàn | ||||||||||||
Không có phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện bảo vệ cá nhân không tốt | ||||||||||||
Tổ chức lao động chưa hợp lý | ||||||||||||
Chưa huấn luyện hoặc huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động chưa đầy đủ | ||||||||||||
Không có quy trình an toàn hoặc biện pháp làm việc an toàn | ||||||||||||
Điều kiện làm việc không tốt | ||||||||||||
b. Do người lao động | ||||||||||||
Vi phạm nội quy, quy trình, quy chuẩn, biện pháp làm việc an toàn | ||||||||||||
Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân | ||||||||||||
c. Khách quan khó tránh/ Nguyên nhân chưa kể đến | ||||||||||||
1. 2. Phân theo yếu tố gây chấn thương5 | ||||||||||||
… | ||||||||||||
1.3. Phân theo nghề nghiệp6 | ||||||||||||
…. | ||||||||||||
2. Tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật ATVSLĐ | ||||||||||||
3. Tổng số (3=1+2) | ||||||||||||
II. Thiệt hại do tai nạn lao động
Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ) | Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ) | Thiệt hại tài sản (1.000 đ) | |||
Tổng số | Khoản chi cụ thể của cơ sở | ||||
Y tế | Trả lương trong thời gian Điều trị | Bồi thường /Trợ cấp | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG |
7. Mẫu báo cáo nhanh tai nạn lao động chết người:
ỦY BAN NHÂN DÂN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
……., ngày ……. tháng …. năm…….. |
Kính gửi: Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội.
1. Thông tin vụ tai nạn lao động:
– Tên cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:…..
– Địa chỉ: …..
– Điện thoại: ….. Fax: ….. ;
– Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có): …..
2. Thông tin vụ tai nạn lao động: …..
– Thời gian xảy ra tai nạn lao động: …..
– Nơi xảy ra tai nạn lao động: …..
3. Sơ lược thông tin nạn nhân: …..
– Họ và tên: …..
– Ngày tháng năm sinh: …… Nam/ Nữ: …..
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động: …..
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân: …..
Nơi nhận: | GIÁM ĐỐC |
8. Mẫu báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động từ người sử dụng lao động trên địa bàn tỉnh, thành phố:
Đơn vị báo cáo: Sở Lao động-TBXH tỉnh/thành phố ..… Mã tỉnh: |
BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG
KỲ BÁO CÁO (6 tháng hoặc cả năm)…… NĂM …
Ngày báo cáo: ……
Đơn vị nhận báo cáo:
– Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội
– Cục Thống kê…….
I. Thông tin tổng quan
Loại hình cơ sở | Mã số | Cơ sở | Lực lượng lao động | Tổng số TNLĐ | Tần suất TNLĐ1 | Ghi chú | ||||||
Tổng số | Số cơ sở tham gia báo cáo | Tổng số lao động | Số LĐ của cơ sở tham gia báo cáo | Số lao động nữ | Số người bị nạn | KTNLĐ | Kchết | |||||
Tổng số | Số người bị chết | Số người bị thương nặng | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Tổng số | ||||||||||||
Phân theo loại hình cơ sở | ||||||||||||
II. Phân loại TNLĐ
Tên chỉ tiêu thống kê | Mã số | Theo mức độ thương tật | Thiệt hại do TNLĐ | |||||||||||
Số vụ TNLĐ | Số người bị nạn TNLĐ | Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động | Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ) | Thiệt hại tài sản (1.000 đ) | ||||||||||
Tổng số | Số vụ có người chết | Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên | Tổng số | Số lao động nữ | Số người chết | Số người bị thương nặng | Tổng số | Khoản chi cụ thể của cơ sở | ||||||
Y tế | Trả lương trong thời gian Điều trị | Bồi thường /Trợ cấp | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Tổng số | ||||||||||||||
Phân theo ngành | ||||||||||||||
Phân theo nguyên nhân | ||||||||||||||
Phân theo yếu tố gây chấn thương | ||||||||||||||
Phân theo nghề nghiệp | ||||||||||||||
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO | GIÁM ĐỐC |
9. Báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động của cơ quan chuyên ngành thực hiện điều tra tai nạn lao động:
Đơn vị báo cáo: …….
BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG
KỲ BÁO CÁO (6 tháng hoặc cả năm) … NĂM …
Ngày báo cáo: ……
Đơn vị nhận báo cáo: Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội
I. Thông tin tổng quan
Loại hình cơ sở | Mã số | Cơ sở | Lực lượng lao động | Tổng số TNLĐ | Tần suất TNLĐ1 | Ghi chú | ||||||
Tổng số | Số cơ sở tham gia báo cáo | Tổng số lao động | Số LĐ của cơ sở tham gia báo cáo | Số lao động nữ | Số người bị nạn | KTNLĐ | Kchết | |||||
Tổng số | Số người bị chết | Số người bị thương nặng | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Tổng số | ||||||||||||
Phân theo loại hình cơ sở | ||||||||||||
II. Phân loại TNLĐ
Tên chỉ tiêu thống kê | Mã số | Theo mức độ thương tật | Thiệt hại do TNLĐ | |||||||||||
Số vụ TNLĐ | Số người bị nạn TNLĐ | Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động | Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ) | Thiệt hại tài sản (1.000 đ) | ||||||||||
Tổng số | số vụ có người chết | Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên | Tổng số | Số lao động nữ | Số người chết | Số người bị thương nặng | Tổng số | Khoản chi cụ thể của cơ sở | ||||||
Y tế | Trả lương trong thời gian Điều trị | Bồi thường /Trợ cấp | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Tổng số | ||||||||||||||
Phân theo ngành | ||||||||||||||
Phân theo nguyên nhân | ||||||||||||||
Phân theo yếu tố gây chấn thương | ||||||||||||||
Phân theo nghề nghiệp | ||||||||||||||
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
Tải văn bản tại đây
