Hiện nay, việc sử dụng sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế ngày càng phổ biến. Tuy nhiên, các biểu mẫu được sử dụng trong việc sử dụng, quản lý thẻ bảo hiểm y tế thì nhiều người còn chưa nắm rõ được. Vậy, Các biểu mẫu trong việc sử dụng, quản lý thẻ bảo hiểm y tế có nội dung như thế nào?
1. Mẫu kế hoạch sử dụng phôi sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế:
|
BHXH……… BHXH….….. |
. |
Mẫu K02-TS |
KẾHOẠCH SỬ DỤNG PHÔI SỔ BHXH, THẺ BHYT
Năm………….
|
STT |
Diễn giải |
Phôi bìa sổ BHXH |
Phôi thẻBHYT |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Dự kiến số tồn năm trước chuyển sang: |
|||
|
2 |
Dự kiến đối tượng quản lý |
|||
|
2.1 |
Đối tượng đang quản lý đến cuối năm |
|||
|
2.2 |
Đối tượng phát sinh năm sau |
|||
|
3 |
Dự kiến nhu cầu sử dụng cho năm sau: |
|||
|
3.1 |
Đối tượng phát sinh (tương ứng với 2.2) |
|||
|
3.2 |
Thẻ BHYT gia hạn |
|||
|
3.3 |
Cấp lại, cấp đổi |
|||
|
3.4 |
Thẻ BHYT cấp thời hạn 3 tháng, 6 tháng (nếu có) |
|||
|
3.5 |
Khác (nếu có) |
|||
|
4 |
Kế hoạch đề nghị (4=3-1): |
|||
|
5 |
Thời gian giao nhận: |
|||
|
– Quý I |
||||
|
– Quý II |
||||
|
– Quý III |
||||
|
– Quý IV |
Lưu ý:
– Đối với chỉ tiêu 3.5 đề nghị nêu rõ lý do vào phần ghi chú (vd: số phôi bù do thiên tai lũ lụt, sự cố ngoài ý muốn, số mượn của tỉnh khác phải trả, phát sinh khác…)
– Mẫu này sử dụng chung cho cả BHXH tỉnh và BHXH huyện. Riêng BHXH tỉnh khi lập không có phần thời gian giao nhận; BHXH huyện khi lập không có phần ký xác nhận của Trưởng phòng.
|
Người lập biểu |
Trưởng phòng (Tổ) Cấp sổ, thẻ |
Ngày ……. tháng ….. năm ……. |
2. Biểu mẫu danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế:
|
BHXH……………….. |
DANH SÁCH CẤP THẺ BHYT |
Mẫu D10a-TS |
Đơn vị/Đại lý:………………..
Mã đơn vị/Đại Iý:…….
Địa chỉ:…………
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày tháng năm sinh |
Nơi đăng ký KCB ban đầu |
Thời hạn sử dụng |
Ghi chú |
||
|
Mã cơ sở KCB |
Tên cơ sở KCB ban đầu |
Từ |
Đến |
|||||
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Người lập biểu |
Trưởngphòng/Tổ Cấp sổ, thẻ |
………., ngày ……. tháng…. năm……. |
3. Mẫu danh sách thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ngoại tỉnh:
|
BHXH……………….. |
Mẫu D60-TS |
DANH SÁCH THẺ BHYT ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TỈNH
(BHXH tỉnh, thành phố nơi người tham gia đăng ký KCB ban đầu:………………………………)
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày tháng năm sinh |
Giớitính |
Mã cơ sở y tế nơi KCB ban đầu |
Thời hạn sử dụng |
Ghi chú |
|
|
Từ |
Đến |
|||||||
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Người lập biểu |
Trưởngphòng/Tổ Cấp sổ, thẻ |
………., ngày ……. tháng…. năm……. |
4. Mẫu phiếu sử dụng phôi thẻ bảo hiểm y tế:
|
BHXH ……….. |
Mẫu C07-TS |
PHIẾU SỬ DỤNG PHÔI THẺ BHYT
Số:……………., ngày:……………….
Họ tên cán bộ phát hành:
Phôi thẻ BHYT có trước khi in: ………….
Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng ………….
Phôi thẻ BHYT còn sau khi in: ………….
Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng ………….
Tên các đơn vị cấp thẻ BHYT
Mã các đơn vị
Nội dung:
|
STT |
Diễn giải |
Số lượng |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Số phôi sử dụng |
|
|
Trong đó: Phôi lẻ |
||
|
2 |
Tăng mới |
|
|
3 |
Gia hạn |
|
|
4 |
Cấp lại |
|
|
5 |
Cấp đổi do hỏng |
|
|
6 |
Cấp đổi do sai thông tin |
|
|
7 |
Cấp đổi nơi KCB BĐ |
|
|
8 |
Cấp đổi quyền lợi |
|
|
9 |
Cấp đổi do nguyên nhân khác |
|
|
10 |
Hỏng do nhà in |
|
|
11 |
Hỏng do in |
|
|
12 |
Mất do bảo quản |
|
|
13 |
Hỏng do bảo quản |
|
|
14 |
Giảm khác |
5. Mẫu phiếu giao nhận phôi sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế:
|
BHXH …………. |
Mẫu: C08-TS |
BHXH …………. |
Mẫu: C08-TS |
||||||||||||||||||||||||||||
|
PHIẾU GIAO NHẬN PHÔI SỔ BHXH, THẺ BHYT Số: _________ Ngày ……. tháng…. năm……. 1. Tên người giao: 2. Tên người nhận: 3. Nội dung
|
PHIẾU GIAO NHẬN PHÔI SỔ BHXH, THẺ BHYT Số: _________ Ngày ……. tháng…. năm……. 1. Tên người giao: 2. Tên người nhận: 3. Nội dung
|
||||||||||||||||||||||||||||||
6. Mẫu biên bản hủy sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế:
|
Mẫu số: C10-TS |
|
|
Bảo hiểm xã hội …………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BIÊN BẢN HỦY SỔBHXH, THẺ BHYT
Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm ….., tại cơ quan BHXH ……..…….. Hội đồng xử lý sổ BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được tỉnh, thành phố: …………….
– Ông (Bà): …………… , Chủ tịch;
– Ông (Bà): ……….. , Ủy viên;
– Ông (Bà): …………. , Ủy viên;
– Ông (Bà): ………… , Ủy viên;
Căn cứ các biên bản kiểm tra sổ BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quý, sau khi xác định số lượng, thực trạng sổ BHXH, thẻ BHYT không sử dụng được, Hội đồng hủy sổ BHXH, thẻ BHYT xử lý theo quy định của BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:
I. BÌA SỔ BHXH:
1. Số lượng: …
2. Tình trạng: ……..
II. THẺ BHYT:
1. Số lượng: ……….
2. Tình trạng: …………
III. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác)
IV. KIẾN NGHỊ:
Biên bản được lập vào hồi ….. giờ ……. phút cùng ngày, sau khi có sự thống nhất của các thành viên tham gia. Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo cáo.
|
CÁC ỦY VIÊN |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG |
7. Mẫu sổ theo dõi sử dụng phôi thẻ bảo hiểm y tế:
|
BHXH ………… BHXH ………… |
SỔ THEO DÕI SỬ DỤNG PHÔI THẺ BHYT Tháng…..năm……… |
Mẫu S06-TS |
Chuyên quản sổ, thẻ:
Bảng vượt quá dung lượng, ấn vào đây để tải bảng chi tiết
|
Người ghi sổ |
……….., ngày ….. tháng ….. năm……… |
8. Mẫu sổ theo dõi chi tiết thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế:
|
BHXH ………… BHXH ………… |
SỔ THEO DÕI CHI TIẾT THỜI HẠN SỬ DỤNG THẺ BHYT Tháng…..năm……… |
Mẫu S07-TS |
|
STT |
Tên đơn vị quản lý |
Mã đơn vị |
Thẻ hết hạn sử dụng |
Thẻ có giá trị sử dụng |
||
|
Tổng số |
T. đó: thẻ thu hồi |
Tổng số |
T. đó: tăng mới |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Tổng số |
||||||
Ghi chú: – Người tham gia chết thì tính là thu hồi được thẻ BHYT.
|
Người ghi sổ |
……….., ngày ….. tháng ….. năm…… |